药师和药学门诊该干什么，国家卫健委出面「画了个圈」。
在北京协和医院医务处、门诊部、信息中心、病案科等多部门的支持下，历经近两年的规划、筹备和试运行，2021年11月2日，北京协和医院药剂科药学门诊正式开诊。
「 妊娠期、哺乳期妇女可以使用哪些药物？」
「 药物是否对胎儿有影响？」
「药物是否会经乳汁分泌？」
「服用药物后进行母乳喂养对宝宝是否有害？」
「 慢性病患者用药种类多，药物之间有没有相互作用？」
「 服药后不舒服，会不会是药物副作用，我到底该不该去找医生检查？」
......
这是在药学门诊首先开设的「妊娠期哺乳期药物治疗管理门诊」单元，开诊当日，孕早期的准妈妈、哺乳期的新手妈妈等就诊者抛向药师的疑问。北京协和医院史亦丽主任药师在详细了解和梳理患者用药情况后，耐心安抚患者的焦虑情绪，并指导患者如何正确、安全地使用药物，准妈妈和新手妈妈们悬着的心这才放下来。
从此，患者的用药也可以由协和药师「私人定制」。据悉，北京协和医院后续还将陆续开设「抗凝药物治疗管理门诊」「冠心病药物治疗管理门诊」「糖尿病药物治疗管理门诊」「多重慢病用药门诊」等多个药学门诊单元。
医院纷纷迈出开设药学门诊的第一步，离不开政策的激励与规范。10月13日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构药学门诊服务规范5项规范的通知》（下称《通知》）。
「这是首次从国家层面对药学门诊服务进行规范，之前虽有协会、个人等对药学门诊服务规范的探索，但这次意义不同。」扬州大学附属医院药剂科主任药师黄富宏告诉健康界。
有业内人士推测，可能因为《药师法》的推延，《通知》的发布给大家一颗「定心丸」。无论如何，值得肯定的是，有了全国统一的服务规范，之后在绩效考核、医保申请上将有据可依。
不可忽视的现实是，药学门诊冷清、无统一收费标准甚至免费的问题，让些许药师稍显动力不足。
那么，这个「看似不创收」的门诊，为何还要力推并加以规范？
「药学门诊、药师服务对医保控费，以及降低中国卫生费用支出确有作用。」复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉健康界。
面对整体医疗费用的上升，究其原因，「患者诊疗与监护无缝衔接的缺失，是造成费用升高的根源。」中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任康震对健康界表示。
这就涉及到医生与药师的关系。将来，随着药师门诊、药师服务在整个诊疗过程中参与程度、环节的变化，或将使得上述关系发生些许微妙变化。
直面质疑
药学服务：从「局部探索」到「全国规范化」
药学服务规范的相关探索，势在必行。
脉络得从5年前开始梳理。2016年，康震、金有豫、朱珠等人主译的《药学监护实践方法》，将美国医疗保险在1990年代探索成果予以展示；中国医院协会药事专业委员会、广东省药学会等也纷纷对药学门诊、药师服务规范进行探索。
一年后，2017年11月，广东省药学会成立了药学门诊专家委员会，由广东省人民医院药学部副主任劳海燕担任主任委员。
当时，广东省药学会秘书长郑志华找到劳海燕，想一同起草《药学门诊试行标准》（下称《试行标准》）。
「那时药学门诊越来越多，但缺少服务规范。」作为《试行标准》起草组专家执笔之一的郑志华向健康界介绍，劳海燕是最早在广东省做药学门诊的，希望药学门诊可以有个一致性的规范供同行参考。
劳海燕起草的版本在药师服务收费、处方权等问题的探讨上已初现雏形，在她起草的基础上，郑志华、曾英彤完善并起草剩余部分内容，郑志华将药学门诊中药师服务的收费标准、药师与医生的「协议处方」一并写入《试行标准》中。
2018年夏，广东省药学会发布《药学门诊试行标准》。资料显示，2018年，广东省已有十几家药学门诊，成为当时全国开设药学门诊最多的省。而据2020年发布的论文《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》，在1326家三甲医院中，开设药学门诊的共有172家，其中，开设数量排名前5的地区分别为：广东、北京、浙江、江苏、上海。
图源｜《药学门诊试行标准》截图
据郑志华回忆，《试行标准》发布后，报道扑面而来并引发热议。
广东省药学会也收到反馈，对药师处方权提出质疑。郑志华详细介绍美国药师「协议处方权」，拿病人青霉素过敏，护士直接给病人注射肾上腺素的做法举例后，才被理解。
而这些都只是局部探索，2021年10月国家卫健委从国家层面对药学门诊、药学服务做了规范。
至此，药学服务从「局部探索」走向「全国规范化」。
权力更大了
医生吐槽：一开药就弹出对话框
原国家卫计委于2013年发布的《医院处方点评管理规范(试行)》提出「处方前置审核」，一些医生对此接连吐槽。
从整个患者诊疗流程来看，医生开完处方，药师审核，如果药师发现问题，就会小窗私聊处方医生。
一位医生吐槽，一开药就是弹出对话框，快疯了。
也有医生称，处方点评，有点儿「事后诸葛亮」，让人有些不爽。
而此次《通知》中，规定药师职责不仅在于用药教育、处方前置审核上，也包括用药评估、干预、监护、随访等工作。
可以肯定的是，《通知》中将现代药师职责范围放大了。
图源｜康震在健康界讲授《DRG下临床药物治疗的管理路径与体系建设》课程截图
也就是说，药师角色从传统意义上的药物供给功能，转向药物治疗管理；从传统意义上关注「患者安全用药」，向关注「患者用药安全」转变。
「患者在入院时，药师就应该对患者进行用药重整，了解患者的用药史等，这为医生做诊断、处方的开具，提供依据，提升治疗效率。」康震表示，从整个患者诊疗流程来看，存在衔接不畅或脱节。
新的药师服务规范下，药师想要更好服务于整个诊疗流程，做到更好地衔接，需要综合医疗功能团队的建立。
康震提到，医生依然负责诊断，但诊断方式需要改变，应根据不同病种，形成医生、护士、药师、营养师的一个综合团队，这样才能提升整个治疗诊断效率和精准治疗功能。
诚然，新规范带来的药师工作职责范围的变化，也会让医生与药师的关系随之发生微妙变化。
药师将不再是「事后诸葛亮」，或将更多参与临床环节，参与到药物治疗管理中，而不单单是处方审核与点评。
不同于药师在患者中的形象，医生更希望「药师对药物要有通彻的了解，且临床用药配伍必须熟烂于心，对临床的疾病应当有一定的了解」。
一位临床医生告诉健康界，「临床药师更重视药物对疾病作用与影响，补充了临床医师对药物具体机制、不良反应发现的不足，对临床合理用药有着积极作用，但目前医院对临床药师的重视程度不足，医生与药师之间的配合不到位。」
如果前期，患者入院后，信息收集不到位、用药史等信息不对称，医生在诊疗过程中，也会陷入被动，康震表示。
或许打配合，药师与医生成为利益共同体，是个盼头。
现状：「冷清」、「无统一收费标准」
药师工作职责明确了，药学门诊相对「冷清」、「无统一收费标准」等问题，却无法逃避。
广东省药学门诊大多已实现收费，而全国多数药学门诊仍免费，或收费较少。
健康界登陆京医通发现，北京多数医院挂号系统开设有专门的「药学门诊」入口，多数医院挂号并不难，有充足号源；有些是每周固定时间开设门诊，「免费居多」。
图源｜健康界
据《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》，在全国开设有药学门诊的172家三甲医院中，21家医院的药学门诊不收取挂号费或诊疗费；
75家医院的药学门诊会收取相应的挂号费或诊疗费，其中首都医科大学附属朝阳医院的精准用药门诊收取100元诊疗费/次，深圳市中医院药物治疗管理门诊收取25元诊查费/次，其余专业药学门诊不收取费用；
其中有10家医院按出诊药师职称不同，收费标准不同，其余医院药学门诊收费标准与当地/该医疗机构普通门诊收费标准相同。
图源｜《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》截图
由此可见，对于药学门诊，目前全国没有统一收费标准。
实际上，关于药学门诊要不要收费，怎么收费的问题，业内讨论已持续多年。
国家卫健委于10月8日发布的《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》中，在谈到医疗服务价格改革时，明确提出要对药师服务价格进行探讨。
胡善联也指出，在现阶段患者对药师工作认知不深的情况下，药学门诊应先把手头工作做好，从行动上让患者明白「药师不只是发药」，体现出药师工作的技术含量，提升患者对药师的信任与认知后，再去从经济上呼吁。
不过，行业里总有拔尖的。据黄富宏透露，四川省人民医院药学部主任杨勇做的妊娠期用药门诊，成效较为显著，很多人慕名而去，一天有三四十名患者，一个患者问诊需要十几分钟到一小时不等。
这为药学门诊未来能够收费释放了积极信号。
谈到药学门诊「冷清」的问题，黄富宏认为，一是患者用药时，习惯性向处方医生问诊，不知道药学门诊是干什么的；二是部分药师的业务水平有限，通常将前来咨询用药的患者推给处方医生。
「几乎不创收」为何也力推？
《通知》里明确规定，药学门诊归门诊统一管理。但很明显，当收费都不确定时，何谈门诊创收。那么，从国家层面来讲，为何还要出台规范推广药学门诊？
「虽说不挣钱，但现在有政策推动这个事情，将来有可能将药学门诊纳入到医院的等级评审指标。」黄富宏解释，从患者用药安全、医院精细化运营、乃至到整个中国卫生经济费用把控、减少浪费上，药学门诊都将发挥作用。
康震也指出，药物数量以及使用已发生巨大变化，比如，药物本身的复杂性和特异性增加以及监测方式的改变、具备处方权的医务人员数量和类型变多、处方数量变多等，都迫切需要建立一个「以患者为中心」的药物治疗管理服务门诊。
为了说明医生或药师对患者用药交代的重要性，康震向健康界分享了一个真实案例。
一位农村患者带孩子看病，医生给孩子开了VC泡腾片，从医生角度来讲，认为不用交代也应该知道泡腾片是用来泡的，结果孩子因为直接口服，泡腾片遇水释放气体，孩子活活噎死了。
这并非个例，研究表明，患者治疗过程中，因药物相关问题,不仅推高了急诊、门诊和住院率，引起的发病率和死亡率所带来的费用更是高得惊人。美国一项研究数据显示，1997年，上述费用达1360亿美金。这其中，有30.6%是医师处方差错导致、33.3%属于患者用药依从性差，22.2%来自药物治疗监测不到位。
谈及药物浪费，从药物经济学角度，胡善联认为，按照目前美国数据，大概有25%的医疗费用是浪费的，我国目前还没有相关数据，但实际肯定会存在浪费。目前，全国综合医院里，明确需要将药费指标控制在30%以下，但一些肿瘤医院，药品消耗可能要占到70～80%，那么关键在于医院怎么通过合理用药，控制药品消耗。通过药师对整个诊疗环节用药的合理监测，稳定患者病情、减少挂号、用药量，提升治疗效果，将会很大程度上节省医保、整体医疗费用。
而整体医疗费用的上升，在康震看来，患者诊疗与监护无缝衔接的缺失是根源。
患者在医院与在家的治疗行为不同，在医院，患者的行为得到管理，回到家中，患者的行为会受到邻居经验、之前治疗方案的影响，导致患者不听从医生新的治疗方案，治疗效果不佳，最终患者会再去医院找医生。
这种无序的就诊行为，导致门诊与住院率较高。
其次，目前中国正处在老龄化不断加剧的社会。
老年人通常不止一种疾病，这种情况，需要挂不同门诊，药师即使做处方审核，也就单一处方审核，药学门诊的出现，就能对患者进行多处方整合。「可能一个处方没有问题，当多种药物同时应用在一个患者身上时，可能就没那么合理。」胡善联说。
再者，医生圈流传一句话：「医生开处方是本分，患者吃不吃是缘分。」
患者入院前一个治疗方案，出院后又有一个治疗方案，患者出院后，没有人对其监督管理。一位医生告诉健康界，有些患者对邻居、七大姑八大姨的方子、推荐的药，谜之自信，甚至擅自更改处方。
药学门诊存在的理由不止如此，那么，回到上面的问题，药学门诊真「不挣钱」？
非也，眼光需放长远。
且不说一些已经成熟的药学门诊可以自带流量。依靠药师给医院带来的转诊、提升患者住院的流转率方面，效益巨大。
扬州家庭药师徐立梅成立的是社区家庭药师工作室，面对的更多是居家用药患者。她告诉健康界：「我们与药学门诊相比，更准确的不是环境不同，而是执业地点不同，在医院的药学门诊，患者是主动来，而在社区的药师，会到患者家里。」
徐立梅之前服务过的一位患者，由于疾病发生了变化，她会根据相关病情，建议患者转诊到专科医院，通过复诊，调整新的用药方案。
大三甲损失3000万
DRG支付环境下，药学门诊怎么开？
据广东某三甲医院院长透露，取消药品加成后，医院损失3000多万。
而这并非个例，「人满为患」的三级公立医院，并非想象中的暴利，很多医院还存在亏损。
2021年3月，根据国家卫健委发布的通报，2019年三级公立医院医疗亏损率虽同比减少4.77个百分点，但仍有17.6%的三级医院在亏损。
图源｜国家卫健委官网截图
新医改前，药品一直是医院高收益项目，取消药品加成后，在财政之外的其他补偿方式未成熟之际，医院提升自身精细化运营才是王道。
当前DRG支付环境下，想要提高DRG权重系数，就要提升医院精细化运营能力。
而降低药品、耗材等费用消耗；缩短患者平均住院时间；减少患者均次住院费；控制疾病治疗中出现的并发症和合并症；减少出院30天的再入院等都是影响DRG数据的因素。
药学门诊或将助力医院提升精细化运营。
药学门诊对患者，特别是慢病患有并发症的患者，入院前，对其疾病史、用药史信息的收集与梳理后，将信息提供给医生，医生就能较高效作出诊断，从而提升诊疗效率与效果。
「不同于内科医生对用药比较了解，外科医生手术较多，在合理用药上，没有内科医生娴熟。」据郑志华介绍，外科药师可以通过与外科团队打配合，提升手术患者出院率，缩短患者平均住院时间。术后，药学门诊进行随访以及用药指导，治疗效果好了，既提升患者对医院的信任度与依从性，对患者的心理健康，也是种良性循环。
值得思考的是，患者的用药监测、随访等问题，为什么医生不能跟进？
「这里面考虑到分工与时间的问题，医生整体问诊时间较短，根本发现不了很多慢病的问题，而这些恰恰是合理用药的问题。」康震表示。
如果每次药学服务按照20～30分钟，首诊可能需要一个小时计算，门诊服务可能会出现等号、排队等现象，一个主任药师一天可能只能看十几二十几个病人。
从多数患者日常就医习惯来看，去医院需要挂号、排号，除非万不得已，多数患者会去社会药房、社区基层门诊拿药、看病。
那么，一方面是药学门诊「冷清」的医院，一方面是患者「停留」较多的社区、社会药房，药学门诊到底放在哪里更合适，医院还是社区？
如果从对慢病管理、诊疗后随访来看，用家庭药师徐立梅的话来说，家庭药师与药学门诊的药师，只是执业地点的不同，同样发挥药学服务、药物治疗管理的作用。
值得一提的是，《通知》中的5项规范，其中一条就是对「居家服务」规范。
总的来说，药学门诊服务规范的推行，明确药师、药学门诊职责之余，这个看似「不创收」的部门，一旦走进患者整个诊疗流程，或将对患者用药依从性、医保控费、医院精细化运营、药物治疗管理等产生不小的作用。
那么，药学门诊、药师的春天要来了吗？
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来源：健康界