8月28日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）（以下简称《指导意见》），正式开启了公立薪酬制度改革的大幕。

《指导意见》提出完善公立医院薪酬水平决定机制，医院的薪酬水平要综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位等因素进行确定；强调落实“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，突出实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度；强调健全以公益性为导向的考核评价机制，将考核结果和医院薪酬总量、主要负责人薪酬、医生薪酬挂钩。

此次《指导意见》的发布，引发广大医务人员热烈讨论，其中更多的是担忧改革是否能顺利落地。

有网友表示：的确该改了，底层科研技术人员得不到任何保障，一线城市的三甲医院技术员，研究生工资才八千出头，没绩效没奖金，很多人选择出走。”

也有网友表示：“实际落地感觉会很难，能把科室内绩效二次分配取消就'阿弥陀佛’了。”

担忧是正常的，全世界的医改都很难，这已是共识，尤其涉及到“钱”的方面，难度和压力不容小觑。在《指导意见》发布后，医院的内部管理与绩效考核如何与政策联动？是现在每个医院管理者应该思考的问题。下面，笔者将根据《指导意见》相关内容，帮医院理顺薪酬制度改革医院究竟该怎么改：

《指导意见》：科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平

薪酬水平是基于薪酬“总盘子”定下来，钱从哪里来？

一是向改革要。

目前医疗、医保、医药“三医”联动改革，药品带量采购、医保支付方式改革已较为成熟，结余留用政策支持医院留用部分资金用于薪酬分配。但医疗服务价格改革仍处于“窗口期”，作为“腾笼换鸟”后的最大资金来源，需要经历长时间的阵痛期才能配合此次公立医院薪酬改革，为其提供财务保障。

二是政府要给。《指导意见》提出：落实政府投入政策。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。

各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。

三是医院要省。要求提高医院经营管理水平，完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

这里的薪酬水平如何定，多高才合理？

第一是设置天花板，清华大学健康中国研究院院长梁万年在接受《财经》专访时曾表示：“这个天花板要比过去高，不能完全不设置天花板，因为完全放开就很难控制过度医疗问题。”

第二是调结构，让医生看到固定收入能够保证待遇，有稳定的预期，再次基础上要有奖励，以调动积极性。

在国外，医务人员的固定薪酬占比达70%及以上，而我国则相反，绩效工资占比高，固定薪酬占比低，根据丁香园・丁香人才《2021 年度中国医院薪酬调研报告》显示，全国医务人员平均固定薪酬占比为42%，医院等级越高、所处城市越发达，医务人员绩效收入占整体薪酬比例越高。上海、北京、广州等地固定薪酬占比仅在20%—35%的区间内。

丁香人才制图

国家卫生健康委体制改革司司长许树强在提到公立医院高质量发展的试点目标时指出，要逐步提高人员薪酬中固定部分占比，到「十四五」期末力争达到50%左右，「十五五」期末力争达到60%左右。

在医保药品及高值耗材带量采购，药品0差价以及DRG/DIP医保支付改革、医疗服务价格改革大背景下，公立医院需加强“三医联动”，利用医保“结余留用”政策，提升医务人员固定薪酬比例，减少绩效部分，让医生回归看病初心。

《指导意见》：充分落实公立医院内部分配自主权

医院内部分配一直是医院管理的难点，而考核的维度，以及分配方式都将对医院现有制度产生极大冲击，对医院管理带来困难。

1.首先是内部分配的考核维度问题。

医务人员个人薪酬与药品、耗材、检查和化验等业务收入挂钩的传统绩效考核方式已经行不通。在医保飞检、DRG支付方式下，医院从扩大规模的发展模式转变为控成本发展的精细化模式，应当在分配过程中与工作量、工作质量、岗位风险、工作业绩、科研教学工作等挂钩，引入先进的绩效分配工具，例如DRG绩效考核、RBRVS点数法，平衡计分卡等，科学测算员工绩效。

2.其次是分配的方式问题。

《指导意见》指出“可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用”。“医、药、技、护、管”，各个岗位之间由于技术含量以及工作内容不同，往往在绩效分配上存在差异，但目前许多医院并没有实行员工绩效精细化管理，粗放式的“平均主义”常常会引来分配不公的质疑，例如：后勤人员比临床一线工资高的情况，人事派遣员工一直反映的与编制内“同工不同酬”问题，还有科室内二次分配不公等问题，等等……这些都将严重制约员工的劳动积极性。对于后勤机关与临床，编内和编外，以及科室二次分配，如何既体现岗位职责，又体现公平公正，同时不落入“吃大锅饭”的圈套，这需要管理者树立一杆秤，对于不

同岗位设定不同的岗位职责与考核要求：

1.坚持公益性为导向，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平；

2.适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇；

3.医务人员分配还要要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。从医疗质量、医疗效率、医疗安全三个维度进行考察；

4.行政后勤人员的内部分配需将多劳多得与绩效公平相结合，采用定量指标与定性指标，一般性指标与重要指标、一般常规事项与特殊事项权重不同的基于RBRVS的绩效考核方式，能够更加科学地调动行政后勤人员的积极性，提高工作效率。

公立医院制定的薪酬分配方案要充分发扬民主，广泛听取职工意见，并报公立医院主管部门备案。

建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制

公立医院主要负责人薪酬水平应与其他负责人、本单位职工薪酬水平保持合理关系，可采取设定系数等方式合理确定其他负责人薪酬水平。建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。例如：实施医院党委书记、院长绩效实现年薪制，根据医院运营、医疗质量和医院业务挂钩，年薪标准的70%月度发放，30%年底考核。 科主任、学科带头人实现年薪制，与学科的建设、科室运营、医疗质量、科室业务和人才培养挂钩，年薪标准的70%月度发放，30%年底考核。也可在月度发放的70%薪酬中，预留10%-20%作为月度考核调减项目，实现长期激励与短期激励。

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来源：医有数