国庆节后，医改圈稍显冷淡。熟料，三明医改再放重磅炸弹，三明市委、市政府出台《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，再次出聚集舆论焦点，其中《三明市公立医疗机构薪酬制度完善工程实施方案》更成为焦点之中的热点。（以下引用内容均为文件原文）
年薪制包括基本年薪和绩效年薪，基本年薪不分医院等级，核定标准如下：（1）主任医师基本年薪 30 万元，副主任医师基本年薪25 万元，主治医师基本年薪 20 万元，住院医师基本年薪 15万元；（2）技师、药师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 80%核定；（3）护师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 70%核定；（4）行政后勤人员基本年薪按照医师类平均基本年薪的 40%核定；（5）村卫生所人员基本年薪 10 万元。
公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记（院长）、总会计师年度绩效考核结果挂钩〔市皮肤病医院、市台江医院、市妇幼保健院未设置总会计师岗位，仅与书记（院长）年度绩效考核结果挂钩〕
这基本年薪是高是低仁者见仁，跟当地的社会平均收入水平密切相关，我只告诉大家一个事实，三明地区居民可支配收入刚好勉强达到全国平均水平。下面，重点来谈谈绩效年薪。
首先，绩效年薪是按照医疗服务收入提取，而医疗服务收入包括诊察费、手术费、护理费等纯医务性收入，将检查、检验收入完全排除在外，这从根本上杜绝了广受诟病“大检查”行为，这在全国公立医院都是鹤立鸡群。
其次，10%比例也是全国最低。在全国公立医院中，医务性收入占医药总收入比重平均为28.5%，这意味着每100元医药总收入中只有28.5元为利润，这是在没有调整医疗服务价格的情况下；三明地区经过先后9次医疗服务价格调整，医务性收入占比已经高达41.46%。即便如此，10%纳入绩效，也只意味着每100元医药总收入只有4.146元可作为医务人员绩效（41.46*10%），这种激励的力度是非常小的，其目的也只有一个，让医疗回归合理与公益。
当前医疗看病难与看病贵归根结底都因为医生的薪酬与业务量明显挂钩，在绩效与回扣双重激励下，医生为提高收入而过度医疗，甚至不惜开发病人、制造病人；上级医院医生为了创收也不会客气，轻症、重症照单全收，导致大医院人满为患，小医院门可罗雀。
世界公认最公益的薪酬方案，医生应该拿固定工资，压根不能搞多劳多得发奖金或绩效。而2019年全国公立医院薪酬结构中，绩效部分占比高达64.1%，这就是公立医院不公益的主要原因之一。（另一个就是回扣）
那么三明医改将绩效比例压缩到医务性收入10%，已经很接近固定薪酬模式了，那为什么还要留个尾巴？这是由诊疗体系倒三角与患者自由就医惯性所决定的。
三明医改本质上还是基层医改，而中国的医疗体系是以医院为中心，初级卫生保健体系已风雨飘摇，保留10%的激励是为了避免过度挫伤基层医疗积极性，不给原本已经虹吸明显的大医院可乘之机，是对分级诊疗体系崩塌的妥协。
那么这么小的激励力度会不会导致服务不足呢？答案是否定的。
虽然基本年薪有明确标准，但是如果医疗机构没有足够资金发放，那就只能望梅止渴了，为此医疗机构该做的业务还得老老实实做。
严格执行“两条红线”。不得突破核定年薪工资额，不得亏损兑现年薪工资总额。年薪工资总额的核定数是各级公立医疗机构年薪工资总额发放的上限，不得超发，提取绩效年薪总额后不得出现亏损。当年未用完的工资总量，可以滚存结转下一年度使用，但不得预先使用下年度工资总量。
所以，年薪总额核定只是从宏观上遏制医疗机构做大业务蛋糕的冲动，引导医务人员行为逐渐回归合理，是对医疗机构或医共体工资总额管控，其内部分配仍由书记、院长自主决定，只是对同资历人员收入差距作出相应限定，在奖勤罚懒同时防止收入过大影响团结，说白了，医务人员还得好好干活才能把年薪拿到手。
公立医疗机构要严格落实工分制要求，基本年薪部分可以根据岗位职责履职考评情况对部分人员上浮 20%、下浮50%，奖优罚劣。
说到这里，或许有人会说，归根结底业务还是得埋头干，虽然10%是低了点，总得苦干才有可能把年薪总额挣到手，这对遏制过度医疗减少医疗浪费似乎作用有限！
恭喜您又错了，三明医改还有更精确的调节后手，那就是医保资金打包支付，结余留用，且纳入医务性收入。
以“总额包干、结余归己、超支自付”为原则，将医保基金按参保对象数量年度统一支付给各总医院（医联体）。
医保基金包干结余纳入医疗服务收入
我们知道，医疗业务收入与医保资金结余呈此消彼长的反比关系，而前者是毛收入，后者为可全额纳入工资总额的纯利润。
很多地区紧密型医联体之所以难以打造成利益共同体，根本问题就在于内部医疗机构之间的竞争问题没有解决，而核心就是各成员单位对医生的激励过大，导致医联体追求医保结余的整体目标难以落实到医生的具体诊疗过程中去。原因很简单，医生合理诊疗导致绩效减少，而医保结余能不能分到自己头上还是未知。
保证医生的基本年薪，将绩效比例压缩到医务性收入（还不包括检查检验等）的10%，医生诊疗回归合理将完全无后顾之忧（医生只关注个人工资卡数目，甚少关心医院户头盈亏）。
由此积余的医保资金因为可全额纳入工资总额，弥补由合理医疗导致业务量下降带来的工资总额损失绰绰有余，从而实现医生个体与医院整体目标一致，更可让医生的价值取向与老百姓健康利益同向，因为医疗越合理，老百姓越健康，医保积余才会越多。
作为医疗服务供方，无论医疗机构还是医务人员都将由现在希望患者越多越好，彻底转变为希望老百姓越健康越好，这才是让医务人员履行好健康代理人的关键，也是医改的终极目标，更是三明医改的精髓，三明无愧为医改标杆。
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来源：葆德医管