导读

本文为集采药品结余留用政策及返款后使用方向的政策梳理，响应了近期一些医院朋友的提问，欢迎大家有问题随时提问，我根据问题帮助大家梳理政策，理清方向和思路。

1、政策支持及由来

“结余留用，合理超支分担“来源于2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险保险支付方式改革的指导意见》，从此，医保资金管理的底层逻辑基本建立，从而，从药品等集采、医保支付工具等等，都是在这个底层逻辑指导下的具体延伸：

按照2019年国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。2020年6月，国家医保局、财政部联合发出26号文件，《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》中，对集采药品医保资金结余留用的具体措施进行了部署，要求定点机构使用集采药品后带来的医保资金结余可以留用。同时，明确规定，医院采购落选药品，医保不予支付。

“结余留用，合理超支分担”的逻辑之下：鼓励医院和医生在相同条件下更多使用集采药品，在预算资金给定的条件下，越多使用集采药品，结余越多，从而可以留用的资金也越多。以确保加强集采药品选品使用。

2、结余留用的具体公式

1、Z集采药品医保资金预算=A约定采购量基数ⅹB集采前通过名药品加权平均价格ⅹC统筹地区医保基金实际支付比例ⅹD集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比由公式可得：

1）医院无法左右的是：B：集采药品加权平均价格，C：统筹地区医保基金支付比例；

2）医院有主动性的是：A：采购量基数；D：参保患者使用量占比；

影响医院结余测算基数的因素1是：医院报量和使用量越多，则返还越多。

结余测算基数=Z集采药品医保资金预算-（E中选产品约定采购量ⅹF中选价格+G非中选产品使用金额）ⅹH统筹地区医保基金实际平均报销比例ⅹI集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

由公式可得：

影响医院结余测算基数的因素2是：E约定采购量基数与G非选中产品使用金额，其中，关键要素是G非选中产品的使用，G非选中产品使用量越大，医院返还资金越少。

简单一句话：医院必须减少非选中药品的用量，才能保证医保结余返利。

3、医院如何落实结余留用

政策依据：2020年6月，国家医保局、财政部联合发出26号文件，《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》：

结余留用性质：主要用于集采药品实行零差率销售定点医疗机构相关人员绩效，激励其合理用药，优先使用选中药品。

问题1：什么是相关人员：

1）从“具有优先使用选中药品”的能力的范围来看，这部分的相关人员定义的是具有处方权的临床医生。

2）由谁来确定临床医生使用的是“选中药品”，并对使用质量进行质控，这里可以相关到药学部、等，承担的是相关管理职能，可部分体现，但比例应该不超过10%。

3）药品使用相关场景：护理人员承担了医嘱执行，医嘱监督等职能，可适度纳入相关人员范畴。

4）激励主体：医生的处方行为不属于个人行为，属于科室的管理和约束的范畴之内，同时，医疗行为也是团队行为，因此，激励1级主体建议是科室，进而科室内2级激励主体再是医生个人，但同时，要通过数据，确保到医生个人激励部分的数据关联和重要性，医生积极性是医院获得高结余测算基数的基础。

问题2：可否用于相关人员的“人员工资”部分：

理论上不可以，1）根据《社会保险法》（2010）规定，医保资金仅支付治疗费用。从这个规定出发，医保资金的使用用途是不可以用于人员工资的。

2）从历史来看我国的社会医疗保险，我国社会医疗保险是在特定历史环境下形成的。在计划经济时期公立医疗机构由财政负担运行经费和人员经费，当时的劳保医疗仅支付治疗费用；也就是说，劳保支付给医疗机构的费用中既不包括运行费用、也不包括人员费用，是扣除固定资产折旧和人员工资后的费用。这一原则在20 世纪90 年代末期建立职工基本医疗保险时也贯彻下来。

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来源：医有数