在全国基层就诊率保持下降趋势的宏观背景下，北京市基层就诊率上升，患者下沉到基层就诊，但是下沉到基层的患者特征尚不清楚，若下沉到基层的主要是低社会经济地位的患者，这将不利于医疗服务的公平性。此外，既往研究多从供方出发，利用医疗机构数据分析就医流向的变化，但是北京市医疗机构数据中存在大量的外地就医患者，无法确切地反映北京市当地居民的就医行为及其变化。

  本文从需方角度分析北京市居民就诊机构选择的变化及特征，为进一步推动分级诊疗提供参考依据，为其他地区医疗卫生体制改革提供参考。

  北京市居民2018年基层就诊率较2013年增加

  1.总体来看，≥15岁的调查居民中，基层就诊率从2013年的60.89%上升到2018年的64.40%。

  2.参与第五次卫生服务调查的10个区（县）的基层就诊率从60.89%上升到2018年的65.68%。

  3.2018年女性、≥60岁、居住在城区、非低收入、具有城镇职工医保、患≥2种慢性病者基层就诊率高于2013年，见表1。

  4.新医改以来北京市实施的各项医疗卫生政策是北京市基层就诊率增加的重要原因之一，如≥60岁老年人在基层医疗卫生机构就医可免除医事服务费。

  5.随着基层医疗卫生机构患者的增加，基层医疗卫生机构的医务人员面临工作量及医疗风险的进一步增加，为适应工作负荷的变化，基层医疗卫生机构应加快能力建设，以提高自身承接常见病诊治的能力。

  表1　不同特征居民2013年与2018年基层就诊率比较〔%（n/N）〕

年龄、性别、医保类型、医疗需求等是基层卫生服务利用情况的影响因素

  1.与<60岁者相比，≥60岁者更倾向于选择基层医疗卫生机构就诊。

  2.与男性相比，2018年女性更倾向于选择基层医疗卫生机构就诊。

  3.与郊区居民相比，2013年城区居民选择基层医疗卫生机构就诊的可能性更低。

  4.与具有城乡居民医保的居民相比，具有城镇职工医保的居民选择非基层医疗卫生机构就诊的可能性更大。

  5.与非低收入家庭相比，2018年低收入家庭居民选择基层医疗卫生机构就诊的可能性更大。

  6.与未患慢性病居民相比，患1、≥2种慢性病者更倾向于选择基层医疗卫生机构就诊。

  2013—2018年居住城区、具有城镇职工医保的患者下沉到基层就诊

  1.居住在城区、具有城镇职工医保的患者下沉到基层就诊可能与城区具有优质的基层医疗卫生服务资源有关，社区卫生服务机构在城区更加集中，与居民距离更近，居民就医更加方便。

  2.当基层医疗卫生机构的可及性和服务质量有所保障时，城区居民对服务价格的变动更为敏感，基层较低的医事服务费和药物、药品可及性增加可以引导部分患者到基层就诊。

  3.医保的差异化补偿政策是城镇职工医保患者更多地利用基层卫生服务的可能原因之一，未来建议通过城乡居民医保的差异化补偿方式引导郊区居民就诊，提升基层机构报销比例，扩大不同机构间报销比例差距。

  4.对于医疗服务而言，关键的生产要素是医院硬件资本和医生人力资本。因此，建议优化基层卫生资源空间布局，积极引导优质医疗卫生资源向资源薄弱地区转移和发展。

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