等级医院评审工作总结

等级医院评审工作总结

篇一:

医院等级评审工作汇报医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家:今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢～现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下:

一、医院基本情况

XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。12017年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

(一)、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》《二级综合医、院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

(二)、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层3卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2017年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

(三)、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2017年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全(不良)事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院与XX医学院联合举办了研究生学习班，目前有XX多名青年职工正在攻读研究生学历，使一批中青年骨干成为医院发展的中坚力量，同时，每年选派XX余名人员到北京、上海等医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利XX项，实用新型专利XX项，XX项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖XX项。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2017年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准6建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到50%以上，XX科等X个病房是市优质护理示范病房。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和7健康指导服务。

(四)、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精

神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2017年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得8到上级专家面对面的诊疗服务。四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2017年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。

三、自评情况及自评中发现的问题自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，对照先进找差距，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给医院带来的巨大变化，医院的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。通过自查和自评，我们认为可以达到二级甲等医院评审标准，但是，仍有许多地方存在不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位等问题。我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。9篇二:XX省医院评审办法》《二级综合医、院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。2三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2017年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、5医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全(不良)事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2017年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。

(四)、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2017年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得8到上级专家面对面的诊疗服务。四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2017年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。

篇二：

中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了～当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过;多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒;多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次;还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是

我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信:任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。

篇三:

三甲医院等级评审工作总结三甲医院等级评审工作总结xx医院三甲医院等级评审通过了，大家听到这个消息，无不奔走相告，四年的努力和付出我们得到了回报，我们的付出是值得了，院领导、评审专家、每一个职工都落下了激动的泪水，这泪水凝聚了太多、太多……四年前，我们接到了要进行三甲医院等级评审复审的工作，从那一刻开始，我们每一个人的心都紧紧的和医院系在了一起。院领导，等级评审办公室高度重视此项工作。我们开始对照等级评审的细则整理资料，一点一滴。等级评审办公室经常给我们开会，给我们指导，工作做的细致入微。定期对我们进行督导，整改。科室同志也上下一条心，加班加点，从无怨言，

从等级评审的准备过程中我们也学到了很多东西，使科室管理和自身的素质都得到了很大的提高。2017年3月我们进行了三甲医院的初审工作，评审专家对我们提出了很多宝贵的意见和建议，在随后的8个月当中，我们认真整改，在复审中取得了很好的成绩。xx主任，在三甲医院等级评审复审的前一个周末，知道大家辛苦，没有叫大家来加班，自己一个人来到科室，独自一人打扫仓库，一箱箱打印纸，耦合剂她自己搬来搬去，就在第二天xx主任突然感到右上腹部剧烈疼痛，脸色发白，不能行走，做了彩超检查，发现胆囊结石嵌顿，急性胆囊炎，按理应该急诊外科手术，可是xx主任坚决不同意，在这三甲医院等级评审复审的关键时刻，我不能倒下，就这样，选择了保守治疗，一输就是5天，检查期间，xx主任白天迎检，只能晚上输液，经常到半夜才输完液体。我们都(本文来自:WWw.cdfDs.池锝范文网:等级医院评审工作总结)是爱医院的，所以我们无论付出什么都是心甘情愿的，特别是我们的付出得到了回报，我们是幸福的，我们的泪水也是幸福的，是其他人不能体会的。我坚信，只要我们努力，医院的明天会更好～

篇四:

县等级医院评审工作的总结报告县等级医院评审工作的总结报告xxx县等级医院评审工作的总结报告xxx市卫生局中蒙医科:为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下:中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。

(一)、强化评审工作的组织领导，注重全员参与。我院在xx年开展迎评工作以来，在院党委的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。

(二)统一思想，、采取多种形式强化对评审标准的解读。

1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，科室定期组织学习并记录。护理部组织全院护士展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。

2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读，约近百人次参加卫生厅、中华医学会等组织的等级医院培训。赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、

徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、ICU等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。

3、评审办先后编撰X期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

(三)、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。

1、定期督导，由X位院领导带队先后对核心条款存在的问题。临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。

2、XX月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调XX余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与X月，以多种形式进行督导检查，XX月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对XX条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《XX医院评审工作推进会》重新修订奖惩办法，，细化了目标责任书》，3

进行XX次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

(四)、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。

2、开展住院患者个案追踪。实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。

3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近XX月时间对出科病历进行全院性的检查及修改;开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近XX份病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题。积极推行电子病历，使病历完成的及时性有了较大的提高。

4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感、药事等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，使我院B级达标率大幅度提升，受到了评审专家的认可。

5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

(1)、条款建档数量来看:评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

(三)、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。

2、XX月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调XX余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与X月，以多种形式进行督导检查，XX月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对XX条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过的落实及达到的三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《XX医院评审工作推进会》重新修订奖惩办法，，细化了目标责任书》，进行XX次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

(四)、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

(1)、条款建档数量来看》，及时通报结果限期整改，纳入医院绩效考核，受到了评审专家的认可。

3、医技管理方面:

(1)、建立及完善了质量管理体系，制定了质量管理手册、程序文件及较为规范的作业指导书，所开展的项目能够满足临床诊疗的需要。

(2)职能部门的监管到位，科室人员依从性较好，各项评审条款落实到位，补充及完善了各项服务措施，改进服务态度。

(3)积极参与临床病例讨论、临床用血评价、临床危急值的随访、疑难病例的随访等工作，得到专家的认可。

4、药事和药物使用管理方面

(1)、积极推进我院“处方点评”“抗菌药物应用监测”“合理用药评价”的深入化。规范特殊管理药品及药品不良事件上报，开展药品安全信息警戒工作。

(2)、加强药学服务理念，采取大窗口、多单元发药模式。积极开展药物咨询与用药指导工作，建立病人意见有效反馈机制。

(3)、促进临床药师制工作的开展。提高药品供应、使用环节中的质量管理工作，确保药品质量安全。建立实施质量控制路径模式与工作质量考核评价体系。、

(4)认真落实好抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物各项监控指标趋势发展良好。

5、医院感染管理方面

(1)、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对XXXXX重点科室和XXXXX个重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、

(2)评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。

(3)与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。

(4)全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履

(5)行职责，两级质控工作良好。

(6)手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，抽考XXXXX医药护技人员参加的手卫生规8范与感染流行与暴发考核知晓率100%。(7)医疗废物管理处置规范，标准预防到位。

(8)专家提出表扬的科室:

XXXX科。

6、护理管理方面

(1)主管领导与各科护士长签订了责任书，将条款落实分解到人。组织全院护理人员培训共计14次。加强督导检查力度，除每月一次护理质控检查外，共组织护理专项督导检查XXX次，对各类问题做到及时追踪、及时整改。

(2)健全护理管理组织体系，修改完善了XXXX余项各种规章制度、工作流程及质量监控标准，并组织实施，核心条款监管到位。

(3)加强护理应急管理工作，建立了全院紧急情况下护理人力资源库，保障重点时段和重点环节的护理人员配置。建立了“制定演练计划-实施演练-总结分析-落实改进”的工作机制，有效提高了护理人员的应急处置能力。

(4)健全各级护理质量管理组织，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理质控，病区设立护理质控小组的质控网络，形成了“追踪检查-分析反馈-整改落实”的良好工作机制,做到持续改进护理管理质量。

(5)加强护理安全管理，建立护理安全质控手册，修订完善了正确识别患者身份、用药安全、预防患者跌倒/坠床及皮肤压疮等方面的护理管理制度，统一各类安全标识，对重点环节加强监管，针对薄弱环节及时进行整改，使全院护理人员度、规定及措施的执行率明显提高，保证了患者的安全。对各项安全制

(6)全院100%临床科室开展了优质护理服务工作，实施了责任制9整体护理模式，各科开展了有专科特色的护理服务，拓展了优质护理服务内涵，使全院护理工作满意度提高至95.9%。(7)进一步强化护理核心制度、护理理论、技术操作培训与考核，重视护士岗前培训、在职培训和继续医学教育，护理人员对核心制度、工作流程、岗位职责、护理常规等知晓率有了很大提高，各项制度、操作规范执行率较高。

(8)加强特殊护理单元的管理，完善了XXXX室等特殊护理岗位人员准入制度及培训计划，重新修订了专科质控标准及工作制度、工作流程、操作常规，加强监管力度，提高了重点专科护理水平。

(9)评审专家对XXX科等护理单元在护理管理、优质护理服务、基础护理、人员培训等方面提出了表扬。

7、医院信息化建设方面，

(1)完善了各项制度及应急预案。新建了信息中心机房，投入了XXX万元进行了机房建设，保障了数据存储的安全性及可获性;

(2)在XXX实施以来。我院在半年时间里在完善以财务管理为核心的计费系统(HIS)的同时，逐步完成了以临床信息系统(CIS)为中心的医生工作站、电子病历、临床路径、合理用药、医学影像传输系统(PACS)、医学文献图书数据库系统、门诊“一卡通”、临床实验室系统(LIS)。而院内感染系统、手术麻醉系统、重症监护系统、处方点评及抗菌药物监测系统已进入招标采购，计划于XXX年可实施完毕。护理移动查房(PDA)、移动心电监护系统、病理信息系统、全成本核算系统等已列10入整体规划。

(3)、建立了信息科与多部门沟通协调机制，设立“信息联络员”，加强了信息科与各科室间的沟通与协调。

8、财务与价格管理

(1)、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，强化财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。

(2)、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。

(3)经过努力财务及审计科条款中XXX个D经专家评价后达B，XXXX个C评价后达A。

9、后勤保障管理:

(1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满足临床一线保障需求。

(2)病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位，院区绿化面积达到XXX?，地坪硬化面积约XXX?，

(3)食堂现。场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。

(4)物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。(5)

(6)计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达XXXX。(7)完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。(8)规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。

三、存在问题XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

四、持续整改，促进医院发展现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。

(一)、医院管理方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(二)、医疗质量与持续改进方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(三)护理管理方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(四)医院感染管理方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXX

(五)信息系统建设方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

(六)后勤管理方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12

(七)财务物价方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(八)药事管理方面

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(九)、医技方面:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

(十)根据医院发展的需要，我院会积极开展临床实验室、尸检项目、核医学、放射治疗等项目。将按照评审标准高起点、严要求，建立健全规章制度。同志们，评审工作是一项复杂的、高难度的系统工程，评审不是目的，而是一种手段，利用评审促进我院医疗质量、专科建设、服务质量的持续改进，它所倡导的“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的管理理念，都将是我院今后的行为准则。旧的一页已经翻过，新一轮的整改即将开始，评审工作只是做了一个阶段的总结，我院在全院职工的共同努力下取得了阶段性的胜利。目前面临的是保障评审过后，医疗质量与安全没有大的滑坡，已建立的体系需要不断的充实及完善，医院真正形成长效的可持续性的机制，还有更多的问题需要我们不断的去发现、去改进。评审的顺利通过源于大家的齐心协力，医院的发展更需要大家的同舟共济。

等级医院评审工作总结

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