三级综合医院评审标准考试（临床医师版）

一、填空题

1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2、支援县医院和乡镇卫生院中B级标准：主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

3、急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。

4、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。

5、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

6、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

7、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

8、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

9、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

10、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

11、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

12、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

13、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

14、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

15、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

16、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

17、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程条款B级标准要求每百张床位年报告≥15 件。

18、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

20、对高风险技术操作建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

21、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

22、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

23、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

24、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

25、科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

26、手术预防性抗菌药物临床应用B级标准中要求Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

27、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

28、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

29、充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。

30、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。

31、临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

32、在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少 1 名为副主任医师），并有记录。

33、病案管理中A级标准要求患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病案科 100%。

34、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

35、三重一大的内容重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用，B级要求职工知晓率≥80%。

36、第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

二、简答题

一、向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录中C级标准要求是什么？

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

二、实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

三、严格执行“危急值”报告制度与流程中C、B、A标准分别是什么？