外周静脉置入中心静脉导管（PICC），已被临床广泛使用，但在临床使用中容易发生血栓，也是较严重的一类并发症，据相关文献报道指出PICC静脉血栓的发生率为5%-20%，患者一旦发生血栓，不仅增加了痛苦和经济负担，有可能会因为血栓而拔管，严重者甚至可能会因血栓脱落而导致肺栓塞、脑栓塞而危及生命。

近日，维护一例患者的管路时发现了管腔中出现了纤维蛋白鞘，维护护士抽回血过程中抽出5cm的纤维蛋白鞘。

案例分析

患者张某，男，52岁，诊断：食管癌，PICC置管日期：2020年12月6日 

患者于2020年12月6日在某医院B超引导下行左上肢贵要静脉植入PICC导管一根，定期来我院外科门诊维护PICC导管。静脉治疗专科护士为患者测量臂围为21cm，查看维护手册导管置入22 厘米，外露 3厘米,抽取0.9%氯化钠20 ml进行冲管，抽回血，见回血后，护士为患者进行正压冲管时发现回血窗管腔内似乎有条暗红色絮状物在管腔内涌动，继续抽出多余血液至注射器中，经测量是长约5cm的纤维蛋白鞘。（见图1 图2）

护士再次使用20ml生理盐水脉冲式冲洗管道，并严格按照操作规范维护完患者的管路，操作结束后询问患者有无不适感并加强对患者导管护理的宣教，建议患者遵医嘱行X线检查及血管彩色多普勒超声检查，以确定双上肢血管内是否有血栓形成以及严重程度，告知纤维蛋白鞘及静脉血栓相关知识，指导患者每日测量双上肢臂围1次，并嘱做好记录，观察置管侧肢体有无皮温升高、水肿、疼痛等不适感，若有及时就诊。

纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，纤维蛋白鞘可以导致管路功能障碍，继发感染，导管拔除及拔出后肺栓塞等一系列并发症，是危害导管功能的主要原因。据报道，在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的置管1周约占1.3%，平均跟踪调查98天后约占75%[1]  那么纤维蛋白鞘是如何形成的呢？

纤维蛋白鞘形成的原因

据相关资料显示纤维蛋白鞘的形成与导管相关性血栓形成有关。血栓形成的三大要素相信大家并不陌生：

1、血管内皮损伤

2、血流瘀滞

3、机体高凝状态

这三点是PICC血栓形成最主要的原因，有研究证实PICC导管置入可直接造成血管内皮的损伤，此外穿刺者操作手法不熟练、反复穿刺、操作不当等都可至血管内皮的损伤。

还有导管在留置过程中，剧烈的运动可导致导管与血管内壁的摩擦致血管壁机械性刺激诱发血栓形成，此外老年患者置管后活动减少、饮水量不足、导管置入患者血管后占用血管体积导致管腔变窄血液回流缓慢，加之置入PICC导管的患者大部分为肿瘤放化疗的患者以及长期输液使用高渗液体的患者。

此类患者多半机体处于高凝状态，是血栓的高发人群，以上三点相互作用，是PICC患者导管相关血栓形成的主要原因，也被很多专家学者认为是纤维蛋白鞘的基础。此案例中的患者应是PICC无症状血栓，本人查阅了血栓相关的文献资料，很多学者指出此类仅限于手臂静脉的非闭塞性血栓，一般无其他症状无需拔管。

纤维蛋白鞘形成的过程

目前，国内静脉治疗相关文献指出导管所致纤维蛋白鞘的形成有两种观点。

第一种观点认为纤维蛋白鞘是经过血液中的蛋白沉积继发血栓后随着血栓激化而形成的，其本质就是被激化的血栓。此外纤维蛋白鞘的形成还与导管的材质、机体凝血功能的激活能力以及机体对导管的炎症反应能力有关。

第二种观点认为，纤维蛋白鞘的形成是静脉壁对导管成分和相应血栓的一种生物学反应，是静脉壁对PICC导管这一异物的保护性反应，是机体自身调节修复的过程[1]。

操作前抽回血的必要性

2014 年我国卫生部颁布了最新的静脉输液治疗行标，明确规定了中心静脉导管包括 PICC 都必须通过抽回血来确定导管在血管内。

INS 在《2016 输液治疗实践标准》冲管与封管标准：在每次输液之前，应冲洗血管通路装置，并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。

为什么要抽回血呢？

抽回血目的在于判断导管开口处有无血栓及纤维蛋白鞘形成。这两个东西只要形成就会严重影响抽回血，而且也是后期严重并发症，越早发现，越好处理。

纤维蛋白鞘形成后的预防及处理

患者维护PICC导管纤维蛋白鞘形成，要依据患者纤维蛋白鞘形成的严重程度不同，临床上常可采取不同的处理方法:

1、如果患者PICC管抽出纤维蛋白鞘类异物，患者肢体没有肿胀、疼痛等症状，抽回血管腔通畅并没有造成导管堵塞，可以继续使用导管，如发现PICC导管堵管可使用10-20ml注射器抽取50U/ml-100U/ml肝素溶液连接PICC导管接头处反复进行抽吸冲管，操作中注意不可强行推注，以免造成导管破裂或将已形成的血栓冲入体内。用肝素盐水冲至管腔内可保留5分钟，反复操作可使肝素液于血栓充分结合溶解，也可将肝素盐水注射器连接三通管使用负压再通可增加堵管后再通的成功率。[1]遵医嘱行X检查或血管彩色多普勒超声检查，以确定双上肢血管内是否有血栓形成以及严重程度,也可以通过皮下注射低分子肝素、静脉应用右旋糖酐等药物，改善局部血液循环，降低血液粘稠度，可避免血栓的体积进行性增大。

2、如果PICC管的血栓多发，造成肢体的明显肿胀、疼痛、皮温升高，此时如果血栓发生脱落，会引起心脏、大脑、肺部梗塞等严重的并发症，建议患者在积极抗凝治疗后由具有相关资质的护士予以拔管。

3、穿袖口宽松款式的衣物，因为过紧会阻碍血液循环，加速血栓形成。

4、加强门诊患者居家宣教，告知患者严密观察双上肢臂围，每日测量臂围一次，并做好记录。

5、嘱患者多饮水，每日至少饮水2000ml以上稀释血液降低血液粘稠度。

6、嘱患者每日进行置管侧肢体的功能锻炼。如：旋转腕关节、肘关节伸屈、握拳运动等。

7、睡觉时避免长时间压迫置管侧肢体，长时间受压会导致血液循环不畅，易形成血栓。

8、护士定期对患者进行追踪和电话随访。

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来源：ICU护理之家