1.细菌室发现多重耐药菌时按“危急值”管理程序处理并报告感染管理科。

   2.住院医生下接触隔离长期医嘱并根据患者症状和药敏结果及时调整抗菌药物的使用，如有疑问咨询细菌室。

   3.感染管理科通过医院感染实时监控软件和细菌室对多重耐药菌株感染进行监测发现阳性菌株，应鉴别社区感染与医院感染，指导科室做好消毒隔离防护措施，并监督落实，科室收到消息时应及时处理并落实。

   4.护士执行长期医嘱并遵照管理要求在病例夹、一览表、床头卡、上做多重耐药菌(MDR)隔离标记。

   5.病房内医务人员按以下要求做好消毒隔离：

   (1)进行床边隔离(有条件进单独病室)，该患者的所有诊疗活动放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用；

   (2)加强洗手和手消毒，包括医生、护士、保洁员、家属等所有接触患者的人员。处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时应戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣；

   (3)诊疗物品固定使用，使用后的诊疗物品认真清洁、消毒：体温计用后清洗并以500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟以上，流动水冲净擦干备用。听诊器、血压计袖带等用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洁干燥备用；

   (4)病室空气消毒每天两次，每次一小时；每天物体表面(桌、椅、柜、门把手等)及地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，如发现污染应随时消毒；

   (5)病床应湿式清扫，一床一套(巾)，擦床头桌的抹布应一桌一抹布且固定使用，用后均须消毒；

   (6)进入病房的治疗车上应配有快速手消毒剂，接触病人前后或同一病人的不同部位应洗手或手消毒；

   (7)病人的被服每周更换1～2次，应在患者床边密闭收集。用专用收集袋注明“感染性织物”标志，由清洗公司根据《医院医用织物洗涤消毒技术规范》进行清洗；枕芯、被褥、床垫终末消毒，被体液、血液污染时，应及时更换，消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；

   (8)病人产生的垃圾全部按医疗废物处理；

   (9)患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒，具体方法根据(医疗机构环境表面清洁与消毒管理制度》，必要时采样监测；

   (10)注意防控会诊及床边检查操作时的交叉感染，减少科室间耐药菌传播。

   6.检出耐药菌部位连续两次培养阴性方可解除接触隔离措施。

   7.同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人，由本部门负责人核实后报医院感染管理科，医院感染管理科立即进行调查、确认和措施指导，进行主动干预，防止继续扩散。

   8.每季度对多重耐药菌感染监测情况进行统计分析。并在医院感染通讯上进行反馈，供全院各科参考并及时制定相应的防控措施。

   9.每年总结、分析多重耐药菌感染监测情况，进行分析和评估，上报医院感染管理委员会并全院公示，推动多重耐药菌感染防控的持续质量改进。

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