一、医疗质量管理控制体系

国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：

1. 组织体系，

2.诊疗规范体系，

3.质量指标体系，

4.质量标准体系，

5.监测预警评估体系。

《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作（过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。

二、医疗质量管理委员会

医院成立九个医疗质量管理委员会：

1.医院医疗安全管理委员会，

2.医院医疗质量管理委员会，

3.医院医疗技术管理委员会，

4.医院护理质量管理委员会，

5.医院药事管理委员会，

6. 医院感染管理委员会，

7. 医院病案管理委员会，

8. 医院输血管理委员会，

9. 医院医学伦理管理委员会。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

三、医疗质量管理委员会主要职责

医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

四、医疗质量管理工作小组主要职责

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

科室医疗质量管理工作小组主要职责是：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

2.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

3.制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、科室医疗质量管理工作小组主要职责是：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

2.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

3.制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6.按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6.按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量管理工作小组落实内容

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

六、医疗质量管理工作小组落实内容

科室九个医疗质量管理工作小组：

1.科室医疗安全管理工作小组，

2.科室医疗质量管理工作小组，

3.科室医疗技术管理工作小组，

4.科室护理质量管理工作小组，

5.科室药事管理工作小组，

6. 科室感染管理工作小组，

7. 科室病案管理工作小组，

8. 科室输血管理工作小组，

9. 科室医学伦理管理工作小组。

医院科室成立医疗质量管理工作小组。

每一个科室成立质量管理工作小组，落实内容：

1.科室质量管理小组组成人员；

2.科室质量管理小组人员落实后，专职或者兼职人员的职责明确；

3.科室质量管理小组的制度落实；

4.科室质量管理小组实施科室质量管理工作的流程落实；

5.科室质量管理小组每月的质量管理工作的评价；

6.科室质量管理小组每月针对科室质量管理存在的问题、缺陷、差错等进行的持续改进计划。

七、医院科室质量管理持续改进

医院科室质量管理持续改进环节与内容：

按照国家卫计委要求，医院科室每月都要针对科室存在的问题、缺陷和差错等进行持续改进。

衡量持续改进的环节流程和内容是四个方面：

1.持续改进的文字计划；

2.持续改进的事实（就是对什么问题、缺陷进行了改进）；

3.持续改进的操作流程；

4.持续改进的效果。

符合以上四个内容，持续改进才能够得到了落实。

八、医疗质量安全核心制度要点

2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。

医疗质量安全核心制度18条：

1.首诊负责制度，

2.三级查房制度，

3.会诊制度，

4.分级护理制度，

5.值班和交接班制度，

6.疑难病例讨论制度，

7.急危重患者抢救制度，

8.术前讨论制度，

9.死亡病例讨论制度，

10.查对制度，

11.手术安全核查制度，

12.手术分级管理制度，

13.新技术和新项目准入制度，

14.危急值报告制度，

15.病历管理制度，

16.抗菌药物分级管理制度，

17.临床用血审核制度，

18.信息安全管理制度。

对于这18项核心制度，广大医务人员必须在日常工作中严格遵守，才能保证医疗质量，筑牢医疗安全底线，对患者、对医务人员自身，都是一种周全的保护。

九、医务人员必须做到的

医院医务人员在质量管理中应该履行的职责，应该必须做到的：

医务人员接受职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质， 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

十、医疗机构需掌握核心内容

加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；

构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1.违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

2.由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

3.未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

4.泄露患者隐私，造成严重后果的；

5.开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

6.违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

7.其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

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