再微小的差错也是差错，一切防患于未然。护士长发现问题，认识到问题，更要及时解决问题，完善制度，关心关爱病患同时也关爱关心护士，同心协力帮患者打跑病魔！

■ 事件还原：

护士小林小夜班，和白班的护士进行床头交接班返回治疗室，却发现4床的液体静静地躺在治疗台上，她记得巡视病房的时候，4床的液体是拔了的，怎么这里还有液体呢？她怕自己记错了，立即来到4床询问情况，4床的李伯伯说，液体是13:00小杨护士给拔的。小林立即打电话给小杨，小杨说她拔液体记得看过治疗台，4床没有液体了。小杨要小林护士替她处理一下这件事。

小林立即报告护士长，同时找到管床的吴大夫，管床大夫和患者进行了沟通，然后通知小林给4床的李伯伯又输上液，幸好患者李伯伯通情达理，没有提出异议。一场隐藏的纠纷没有发生。

第二天晨会，护士长和大家通报了此事，要大家针对此事进行讨论。护士长说：之前也发生过病人液体未完拔液体的事情。如何防范这类差错呢？请大家想想办法。于是，大家进行了分析和总结。

■ 原因分析：

1、查对制度执行不严格：

拔液体前未按照输液单严格核对患者姓名，液体总量或核对不仔细导致输液未结束提前拔针。

2、工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：

低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。

3、护士责任心不强，风险认知不够：

护士不认真，交接班不清，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。

4、巡视病房不严格：

患者是一级护理，每小时巡视一次，这期间护士巡视多次，为什么都没有人发现患者拔了针，治疗台上还有患者的液体。

5、主管护士对所管患者心中无数，没有做到八知道。

6、床头交接班流于形式：

治疗台上有液体，也进行了床头交接班，床头交接班的时候为什么没有发现液体没有输完拔针呢。

■ 防范措施：

1、严格执行查对制度：

查对制度是护理核心制度的重中之重，护士一定要严格执行，做到三查九对，拔针前反复核对患者输液单及签名，没有签名的液体仔细核对，确认所有液体输完再拔针。

2、加强护士的责任心管理，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性：

加强护士的责任心管理，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，对青年护士加强管理，护士长合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士工作强度，不至于因违反忙活着人员少

3、严格执行交接班制度：

严格执行交接班制度，认真落实床头交班，杜绝口头交班，双方一定要认真交接，交接清楚，避免遗漏。

4、加强护士安全教育与培训：

临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此

要加强教育培训，强化自我管理意识，强化执行核心制度的重要性，保证用药安全，杜绝差错。

5、随身携带备忘本：

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，将患者的液体数量记录在册，患者叫拔针时能够做到心中有数，使自己忙而不乱应对工作。

6、巡视病房注重效果：

严格按照要求巡视病房，巡视注重实效，及时发现问题，及时解决，杜绝患者液体没有输完拔针的现象。

7、加强团队的协作：

加强团队的协作，各班护士要互相合作，互相监督，互相提醒，互相查漏补缺，有效避免用药错误的发生。

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